Zgodnie z wytycznymi PFRON
W Obszarze C3 Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania protezy Wzór nr 9-C3_O - pobierz PDF»» pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej protezy Wzór 11-C3_K - pobierz PDF»» pobierz DOC»»
W Obszarze C4 Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania naprawy protezy Wzór nr 10-C4_O - pobierz PDF»» pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej naprawy protezy 12-C4_K - pobierz PDF»» pobierz DOC»»
Dokumenty powinny być wypełnione w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy.
Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania wniosków i rozliczenia udzielonej pomocy.

Druki wniosków Działu Świadczeń Rodzinnych:

I. Zasiłek pielęgnacyjny:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: druk SR-3 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
II. Świadczenie pielęgnacyjne:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego: druk SR-5 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
III. Świadczenie rodzicielskie:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego: druk SR-7 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
IV. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka:
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Do wniosku należy dołączyć:
     - Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
     - zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej;

* Wymóg dostarczenia zaświadczenia lekarskiego/zaświadczenia wystawionego przez położną nie dotyczy osób będących opiekunami prawnymi lub opiekunami faktycznymi dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko.

Klauzula RODO - pobierz»»

Klauzula RODO - pobierz»»

Klauzula RODO - pobierz»»

Wnioski o przyznanie świadczeń rodzinnych na okres od 01 listopada 2022 roku do 31 października 2023 roku (okres zasiłkowy 2022/2023, w którym rokiem bazowym jest rok 2021 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku):
I. Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty – ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego od 01 listopada 2022 r. do 31 października 2023 r.:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków: druk SR-1 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): zał SR-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2021: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2021: zał. ZSR-07 - pobierz»»
Oświadczenie o terminie udzielonego urlopu wychowawczego: zał. ZSR-08 - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu poza miejscem zamieszkania: zał. ZSR-12 - pobierz»»
Klauzula RODO – pobierz - pobierz»»
II. Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka oraz wymagane dokumenty (tzw. Becikowe) – wnioski składane od 01 listopada 2022 r. do 30 października 2023 r.):
Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
wstawić plik załączony
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka (becikowe) druk SR-2 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w składzie rodziny jest więcej niż 6 osób): zał. SR-2Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2021: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2021: zał. ZSR-07 - pobierz»»
Klauzula RODO – pobierz - pobierz»»
III. Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane dokumenty (ustalenie prawa do świadczenia od 01 listopada 2022 r. do 31 października 2023 r.):
Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego: druk SR-4 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy więcej niż 6 osób w rodzinie): zał. SR-4Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2021: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2021: zał. ZSR-7 - pobierz»»
Klauzula RODO – pobierz - pobierz»»

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia rodzinne, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.

Druki wniosków Funduszu Alimentacyjnego:

Wniosek o przyznanie świadczenia z funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2021 roku do 30 września 2022 roku (okres zasiłkowy 2021/2022, w którym rokiem bazowym jest rok 2020 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 - pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 - pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż dłużnik alimentacyjny - pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów - pobierz»»

Wniosek o przyznanie świadczenia z funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2022 roku do 30 września 2023 roku (okres zasiłkowy 2022/2023, w którym rokiem bazowym jest rok 2021 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 - pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 - pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż dłużnik alimentacyjny - pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów - pobierz»»

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.

Druki wniosków - Program Rodzina 500+:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2021/2022 - pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2019/2021 - pobierz»»
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego - pobierz»»

Druki wniosków - Dom Pomocy Spolecznej:

Wniosek o skierowanie do DPS - pobierz»»

Druki wniosków - dodatek mieszkaniowy:

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - pobierz»»
Zaświadczenie o zatrudnieniu - pobierz»»
Wzór oświadczenia - pobierz»»
Oświadczenie o stanie majątkowym - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»

Druki wniosków - Dodatek osłonowy:

Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego - pobierz»»

Druki wniosków - Dodatek węglowy:

Wniosek o wypłatę dodatku węglowego - pobierz»»

Druki wniosków - Dodatek dla gospodarstw domowych:

Wzór wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych - pobierz»»