|
Druki wniosków Powiatowego Zespół ds.
Orzekania o Niepełnosprawności:
Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
-
pobierz»»
Załącznik do wniosku o wydanie legitymacji osoby
niepełnosprawnej - opłaty
-
pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu
niepełnosprawności (osoby powyżej 16 roku życia) -
pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16 roku życia) -
pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i
uprawnień -
pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
-
pobierz»»
Wniosek o wydanie kopii orzeczenia
-
pobierz»»
Upoważnienie
-
pobierz»»
Zrzeczenie się prawa do wniesienia odwołania
-
pobierz»»
Wniosek o wydanie karty parkingowej
-
pobierz»»
Załącznik do wniosku o wydanie karty parkingowej -
opłaty
-
pobierz»»
Od dnia
4 czerwca 2018 r. wraz z opłatą za kartę parkingową będzie pobierana opłata
ewidencyjna.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 21-12-2016 zmieniającego
rozporządzenie w sprawie opłaty ewidencyjnej stanowiącej przychód Funduszu –
Centralna Ewidencja Pojazdów i Kierowców (Dz. U. z dnia 30.12.2016, poz. 2285).
Wniosek o kartę parkingową
może złożyć osoba niepełnosprawna posiadająca ważne, aktualne orzeczenie
o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności zawierające wskazanie do
karty parkingowej wydane przez Miejski/Powiatowy Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności. Osoba niepełnosprawna składa ww.
wniosek osobiście do przewodniczącego powiatowego
zespołu, właściwego ze względu na miejsce stałego pobytu osoby niepełnosprawnej
w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych lub siedzibę
placówki.
Do wniosku należy dołączyć:
jedną aktualną fotografię (o wymiarach 35mm x 45mm),
kserokopię orzeczenia,
dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej w wysokości 21,00 zł.
Wpłatę za wydanie karty parkingowej należy dokonać:
na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 28 1050 1894 1000 0022 1545 6456 ING Bank Śląski S.A.
Oddział w Siedlcach, tytułem: wydanie karty parkingowej dla ... (imię i nazwisko
osoby niepełnosprawnej)
dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej w wysokości 1,00 zł.
Wpłatę opłaty ewidencyjnej należy dokonać:
na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 06 1050 1953 1000 0023 4839 7999 ING Bank Śląski S.A.
Oddział w Siedlcach,
tytułem: opłata ewidencyjna za wydanie karty parkingowej dla ... (imię i
nazwisko osoby niepełnosprawnej)
Wyżej wymienionych opłat można dokonać:
- w formie gotówkowej w kasie Urzędu Miasta Siedlce, Skwer
Niepodległości 2, 08-110 Siedlce
- w formie gotówkowej w banku ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach
ul. Morska 7, 08-110 Siedlce,
lub innych (terenowych) oddziałach tego banku,
- przelewem bankowym w formie papierowej lub za pomocą systemów
bankowości elektronicznej.
Obowiązujące wzory Wniosków i załączników
pilotażowego programu
"Aktywny Samorząd"
WNIOSKI:
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 1 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 2 lub 3 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 4 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 2 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 5 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 1 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 2 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 3 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 4 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 5 -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar D -
pobierz»»
ZAŁĄCZNIKI Moduł I:
oświadczenia -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 1 i
2) -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 4,
Obszar B, Zad.4) -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1:
ruch) -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1:
wzrok) -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 3) -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 1) -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 3 i
4) -
pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 5) -
pobierz»»
oświadczenie pełnomocnika -
pobierz»»
Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych -
pobierz»»
prośba o przywrócenie terminu -
pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ II (studenci) -
pobierz»»
ZAŁĄCZNIKI Moduł II:
oświadczenia -
pobierz»»
zaświadczenie z uczelni -
pobierz»»
oświadczenie pełnomocnika -
pobierz»»
Zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy -
pobierz»»
Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych -
pobierz»»
prośba o przywrócenie terminu -
pobierz»»
Załączniki (oprócz samego wniosku, który wypełniamy elektronicznie na
platformie SOW) należy pobrać i w formie skanu dołączyć poprzez platformę SOW w
trakcie składania wniosku.
Zgodnie z wytycznymi PFRON
W Obszarze C3 Wnioskodawca zobowiązany jest do przedłożenia wraz z wnioskiem
dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania protezy Wzór nr 9-C3_O -
pobierz PDF»»
pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca
zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej protezy Wzór 11-C3_K
-
pobierz PDF»»
pobierz DOC»»
W Obszarze C4 Wnioskodawca zobowiązany jest do
przedłożenia wraz z wnioskiem dwóch ofert z niezależnych protezowni:
Oferta wykonania naprawy protezy Wzór nr 10-C4_O -
pobierz PDF»»
pobierz DOC»»
- do rozliczenia wykonanej protezy Wnioskodawca
zobowiązany jest do przedłożenia specyfikacji i kosztorysu protezy:
Specyfikacja i kosztorys wykonanej naprawy protezy
12-C4_K -
pobierz PDF»»
pobierz DOC»»
Dokumenty powinny być wypełnione w wersji
elektronicznej. Po wydrukowaniu dokument należy opatrzyć datą, pieczęcią i
podpisem wystawcy.
Powyższe wyeliminuje nieczytelność dokumentów oraz usprawni proces opiniowania
wniosków i rozliczenia udzielonej pomocy.
Druki wniosków Działu Świadczeń Rodzinnych:
I. Zasiłek pielęgnacyjny:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: druk SR-3 -
pobierz»»
II. Świadczenie pielęgnacyjne:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego: druk SR-5 -
pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 -
pobierz»»
III. Świadczenie rodzicielskie:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego: druk SR-7 -
pobierz»»
IV. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka,
u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną
chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka:
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się
dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo
nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie
rozwoju dziecka lub w czasie porodu -
pobierz»»
Do wniosku należy dołączyć:
• Zaświadczenie lekarskie -
pobierz»»
• zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne
upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w
prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004
r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie:
położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii, neurologii
dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej;
* Wymóg dostarczenia zaświadczenia
lekarskiego/zaświadczenia wystawionego przez położną nie dotyczy osób będących
opiekunami prawnymi lub opiekunami faktycznymi dziecka, a także do osób, które
przysposobiły dziecko.
Wnioski
o przyznanie świadczeń rodzinnych od 01 listopada 2020 roku
do 31 października 2021 roku
(okres zasiłkowy 2020/2021, w którym rokiem bazowym jest rok
2019 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku):
I. Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty –
ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego od 01 listopada 2020
r. do 31 października 2021 r.:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz
dodatków: druk SR-1 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6
osób): zał SR-1Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające
opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019:
zał. ZSR-07 -
pobierz»»
Oświadczenie o terminie udzielonego urlopu wychowawczego:
zał. ZSR-08 -
pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad
dzieckiem: zał. ZSR-10 -
pobierz»»
Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu poza miejscem
zamieszkania: zał. ZSR-12 -
pobierz»»
II. Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia
dziecka oraz wymagane dokumenty (tzw. Becikowe) – wnioski
składane od 01 listopada 2020 r. do 30 października 2021 r.:
Zaświadczenie lekarskie -
pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia dziecka (becikowe) druk SR-2
-
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w składzie rodziny jest więcej niż
6 osób): zał. SR-2Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające
opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019:
zał. ZSR-07 -
pobierz»»
III. Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane
dokumenty (ustalenie prawa do świadczenia od 01 listopada
2020 r. do 31 października 2021 r.):
Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku
opiekuńczego: druk SR-4 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy więcej niż 6 osób w rodzinie):
zał. SR-4Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające
opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019 :
zał. ZSR-7 -
pobierz»»
Składanie
wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych drogą
elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie
za pomocą systemu teleinformatycznego
Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym
ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia rodzinne, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.
Druki wniosków Funduszu Alimentacyjnego:
Wniosek o przyznanie świadczenia z
funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2020 roku do 30 września
2021 roku
(okres zasiłkowy 2020/2021, w którym rokiem bazowym jest rok 2019 oraz zmiany,
które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z -
pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 -
pobierz»»
(wstawić druk ZFA-03, który przygotowaliśmy do drukarni załączony do e-maila)
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 -
pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 -
pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż
dłużnik alimentacyjny -
pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów -
pobierz»»
Składanie
wniosków o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego drogą
elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie
za pomocą systemu teleinformatycznego
Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym
ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie może złożyć
w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie
o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.
Druki wniosków - Program Rodzina 500+:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2021/2022 -
pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2019/2021 -
pobierz»»
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego -
pobierz»»
Druki wniosków - Program "Dobry Start" (300+):
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia dobry start -
pobierz»»
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia dobry start – załącznik przeznaczony dla rodzin mających więcej niż pięcioro dzieci, na które ustala się prawo do świadczenia dobry start -
pobierz»»
Druki wniosków - Dom Pomocy Spolecznej:
Wniosek o skierowanie do DPS -
pobierz»»
Druki wniosków - dodatek energetyczny i dodatek mieszkaniowy:
Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego -
pobierz»»
Wniosek o wypłatę dodatku energetycznego -
pobierz»»
Zaświadczenie o zatrudnieniu -
pobierz»»
|
|
