Druki wniosków Powiatowego Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności:

Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej - pobierz»»
    Załącznik do wniosku o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej - opłaty - pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (osoby powyżej 16 roku życia) - pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (osoby do 16 roku życia) - pobierz»»
Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień - pobierz»»
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia - pobierz»»
Wniosek o wydanie kopii orzeczenia - pobierz»»
Upoważnienie - pobierz»»
Zrzeczenie się prawa do wniesienia odwołania - pobierz»»
Wniosek o wydanie karty parkingowej - pobierz»»
    Załącznik do wniosku o wydanie karty parkingowej - opłaty - pobierz»»
Od dnia 4 czerwca 2018 r. wraz z opłatą za kartę parkingową będzie pobierana opłata ewidencyjna.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 21-12-2016 zmieniającego rozporządzenie w sprawie opłaty ewidencyjnej stanowiącej przychód Funduszu – Centralna Ewidencja Pojazdów i Kierowców (Dz. U. z dnia 30.12.2016, poz. 2285).
Wniosek o kartę parkingową może złożyć osoba niepełnosprawna posiadająca ważne, aktualne orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności zawierające wskazanie do karty parkingowej wydane przez Miejski/Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności. Osoba niepełnosprawna składa ww. wniosek osobiście do przewodniczącego powiatowego zespołu, właściwego ze względu na miejsce stałego pobytu osoby niepełnosprawnej w rozumieniu przepisów o ewidencji ludności i dowodach osobistych lub siedzibę placówki.
Do wniosku należy dołączyć:
jedną aktualną fotografię (o wymiarach 35mm x 45mm),
kserokopię orzeczenia,
dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej w wysokości 21,00 zł.
Wpłatę za wydanie karty parkingowej należy dokonać: na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 28 1050 1894 1000 0022 1545 6456 ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach, tytułem: wydanie karty parkingowej dla ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej w wysokości 1,00 zł.
Wpłatę opłaty ewidencyjnej należy dokonać: na rachunek bankowy Urzędu Miasta Siedlce
nr 06 1050 1953 1000 0023 4839 7999 ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach,
tytułem: opłata ewidencyjna za wydanie karty parkingowej dla ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
Wyżej wymienionych opłat można dokonać:
- w formie gotówkowej w kasie Urzędu Miasta Siedlce, Skwer Niepodległości 2, 08-110 Siedlce
- w formie gotówkowej w banku ING Bank Śląski S.A. Oddział w Siedlcach ul. Morska 7, 08-110 Siedlce,
lub innych (terenowych) oddziałach tego banku,
- przelewem bankowym w formie papierowej lub za pomocą systemów bankowości elektronicznej.

Obowiązujące wzory Wniosków i załączników pilotażowego programu "Aktywny Samorząd"

WNIOSKI:
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 1 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 2 lub 3 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar A, Zadanie nr 4 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 1 lub 3 lub 4 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 2 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar B, Zadanie nr 5 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 1 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 2 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 3 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 4 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar C, Zadanie nr 5 - pobierz»»
WNIOSEK MODUŁ I, Obszar D - pobierz»»

ZAŁĄCZNIKI Moduł I:
oświadczenia - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 1 i 2) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar A, Zadanie 4, Obszar B, Zad.4) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1: ruch) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 1: wzrok) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar B, Zadanie 3) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 1) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 3 i 4) - pobierz»»
zaświadczenie lekarskie (dotyczy-Obszar C, Zadanie 5) - pobierz»»
oświadczenie pełnomocnika - pobierz»»
Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych - pobierz»»
prośba o przywrócenie terminu - pobierz»»

WNIOSEK MODUŁ II (studenci) - pobierz»»

ZAŁĄCZNIKI Moduł II:
oświadczenia - pobierz»»
zaświadczenie z uczelni - pobierz»»
oświadczenie pełnomocnika - pobierz»»
Zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy - pobierz»»
Klauzula informacyjna przetwarzania danych osobowych - pobierz»»
prośba o przywrócenie terminu - pobierz»»

Załączniki (oprócz samego wniosku, który wypełniamy elektronicznie na platformie SOW) należy pobrać i w formie skanu dołączyć poprzez platformę SOW w trakcie składania wniosku.

Druki wniosków Działu Świadczeń Rodzinnych:

I. Zasiłek pielęgnacyjny:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego: druk SR-3 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
II. Świadczenie pielęgnacyjne:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego: druk SR-5 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
III. Świadczenie rodzicielskie:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego: druk SR-7 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
IV. Jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka:
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Do wniosku należy dołączyć:
     - Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
     - zaświadczenie potwierdzające ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu, wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii, neurologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej lub chirurgii dziecięcej;

* Wymóg dostarczenia zaświadczenia lekarskiego/zaświadczenia wystawionego przez położną nie dotyczy osób będących opiekunami prawnymi lub opiekunami faktycznymi dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko.

Wnioski o przyznanie świadczeń rodzinnych od 01 listopada 2020 roku do 31 października 2021 roku (okres zasiłkowy 2020/2021, w którym rokiem bazowym jest rok 2019 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku):
I. Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty - ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego od 01 listopada 2020 r. do 31 października 2021 r.:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków: druk SR-1 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): zał SR-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019: zał. ZSR-07 - pobierz»»
Oświadczenie o terminie udzielonego urlopu wychowawczego: zał. ZSR-08 - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu poza miejscem zamieszkania: zał. ZSR-12 - pobierz»»
II. Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka oraz wymagane dokumenty (tzw. Becikowe) - wnioski składane od 01 listopada 2020 r. do 30 października 2021 r.:
Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka (becikowe) druk SR-2 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w składzie rodziny jest więcej niż 6 osób): zał. SR-2Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019: zał. ZSR-07 - pobierz»»
III. Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane dokumenty (ustalenie prawa do świadczenia od 01 listopada 2020 r. do 31 października 2021 r.):
Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego: druk SR-4 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy więcej niż 6 osób w rodzinie): zał. SR-4Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2019: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2019 : zał. ZSR-7 - pobierz»»

Wnioski o przyznanie świadczeń rodzinnych od 01 listopada 2021 roku do 31 października 2022 roku (okres zasiłkowy 2021/2022, w którym rokiem bazowym jest rok 2020 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku):
I. Wniosek o zasiłek rodzinny oraz wymagane dokumenty - ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego od 01 listopada 2021 r. do 31 października 2022 r.:
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków: druk SR-1 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): zał SR-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2020: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2020: zał. ZSR-07 - pobierz»»
Oświadczenie o terminie udzielonego urlopu wychowawczego: zał. ZSR-08 - pobierz»»
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem: zał. ZSR-10 - pobierz»»
Oświadczenie o tymczasowym zameldowaniu poza miejscem zamieszkania: zał. ZSR-12 - pobierz»»
II. Wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia dziecka oraz wymagane dokumenty (tzw. Becikowe) - wnioski składane od 01 listopada 2021 r. do 30 października 2022 r.:
Zaświadczenie lekarskie - pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka (becikowe) druk SR-2 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w składzie rodziny jest więcej niż 6 osób): zał. SR-2Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2020: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2020: zał. ZSR-07 - pobierz»»
III. Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy oraz wymagane dokumenty (ustalenie prawa do świadczenia od 01 listopada 2021 r. do 31 października 2022 r.):
Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego: druk SR-4 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy więcej niż 6 osób w rodzinie): zał. SR-4Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu za rok 2020: zał. ZSR-05 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego w roku 2020: zał. ZSR-7 - pobierz»»

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia rodzinne, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.

---

Druki wniosków Funduszu Alimentacyjnego:

Wniosek o przyznanie świadczenia z funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2020 roku do 30 września 2021 roku (okres zasiłkowy 2020/2021, w którym rokiem bazowym jest rok 2019 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 - pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 - pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż dłużnik alimentacyjny  - pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów - pobierz»»

Wniosek o przyznanie świadczenia z funduszu alimentacyjnego na okres od 1 października 2021 roku do 30 września 2022 roku (okres zasiłkowy 2021/2022, w którym rokiem bazowym jest rok 2020 oraz zmiany, które nastąpiły po tym roku) oraz wymagane dokumenty:
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego: druk FA-1 - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»
Załącznik do wniosku (gdy w rodzinie jest więcej niż 6 osób): druk FA-1Z - pobierz»»
Oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu: zał. ZFA-03 - pobierz»»
Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego: zał. ZFA-05 - pobierz»»
Oświadczenie o bezskuteczności egzekucji alimentów: zał. ZFA-06 - pobierz»»
Oświadczenie o osobach zobowiązanych względem osoby uprawnionej innych niż dłużnik alimentacyjny  - pobierz»»
Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów - pobierz»»

 Składanie wniosków o ustalenie prawa do świadczenia z funduszu alimentacyjnego drogą elektroniczną:
Wniosek i załączniki do wniosku mogą być składane drogą elektroniczną wyłącznie za pomocą systemu teleinformatycznego Emp@tia
Wniosek elektroniczny i załączniki do wniosku opatruje się:
1. bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu albo
2. podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP
Jeżeli osoba ubiegająca się o świadczenie z funduszu alimentacyjnego nie może złożyć w formie dokumentu elektronicznego zaświadczenia wymaganego dla potwierdzenia faktów lub stanu prawnego lub innego dokumentu niezbędnego w postępowaniu w sprawie o świadczenia z funduszu alimentacyjnego, składa elektroniczną kopię takiego dokumentu, po uwierzytelnieniu jej przy użyciu wyżej wymienionych mechanizmów.

---

Druki wniosków - Program Rodzina 500+:

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2021/2022 - pobierz»»
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego na okres 2019/2021 - pobierz»»
Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego - pobierz»»

---

Druki wniosków - Dom Pomocy Spolecznej:

Wniosek o skierowanie do DPS - pobierz»»

---

Druki wniosków - dodatek energetyczny i dodatek mieszkaniowy:

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - pobierz»»
Wniosek o wypłatę dodatku energetycznego - pobierz»»
Zaświadczenie o zatrudnieniu - pobierz»»
Wzór oświadczenia - pobierz»»
Oświadczenie o stanie majątkowym - pobierz»»
Klauzula RODO - pobierz»»